Uchovávání lékařských záznamů a záznamů: pravidla a požadavky

Dělat lékařské účetní a zpravodajská dokumentace

Obecné informace

Lékařské záznamy by měly být chápány jako systém prázdných formulářů. Jsou určeny k zaznamenávání výsledků diagnostických, terapeutických, hygienických, hygienických, preventivních a dalších opatření. Lékařské záznamy Používá se také při analýze a syntéze informací.

Formulář

Federální řád "o vedení lékařských záznamů" stanoví zvláštní pravidla pro formuláře používané ve zdravotnických zařízeních. Většina dat je zaznamenána v různých dokumentech. Může se jednat např. O případ, historii, výsledky studie, o předpis, o postoupení na diagnózu nebo terapii atd. Údržba lékařského účetnictví a zpravodajské dokumentace zahrnuje vyplňování určitých částí, sestavování tabulek, grafů a dalších věcí. Odborníci by měli být schopni vyplnit standardní formuláře.

Základní informace

Údržba lékařského účetnictví a zpravodajské dokumentace se provádí za účelem shromažďování a následného shrnutí informací, jako jsou:

• Cestovní a demografické informace. Obsahuje informace o názvu. pacient, rok a místo narození, příbuzné, specifické činnosti.
• Informace o funkci a struktuře zdravotnických zařízení. Odrážejí specifika činností organizace. Mohou to být například údaje o možnosti vedení instrumentální nebo laboratorní diagnostiky v konkrétním zařízení.
• Statistické informace a informace o řízení. To tvoří základ pro následné výpočty medstatistiki stavu, stejně jako parametry, které charakterizují činnost lékařů, útvarů a institucí obecně. Tato data zahrnují, například, přesnost diagnózy podle třídiče WHO, po celou dobu pobytu pacienta v léčbě, úroveň pacienta účinnosti rekuperace a tak dále.
• Plánované indikátory. Patří sem informace o účetních a ekonomických činnostech institucí.

Sjednocení informací

Ve všech obdobných institucí udržovat primární lékařské dokumentace setlist, který identifikuje typ dokumentu (aplikace, log, a tak dále. D.), formát a načasování jeho skladování. Vzorky registračních formulářů a pravidla pro plnění obsažených v albu, který byl schválen Ministerstvem zdravotnictví. Existují určitá pravidla pro vedení primárních lékařských záznamů. Zabezpečují sjednocení cenných papírů. Stávající formy správy lékařských záznamů usnadňují zpracování informací. Schválené standardními formuláře Ministerstva zdravotnictví jsou upraveny pro mechanizované analýzy pomocí počítačů.

Uchovávání lékařských záznamů a zpráv: hlavní úkoly

Formuláře vyplněné v souladu s normami odrážejí rozsah a povahu činností institucí. Údržba lékařských záznamů v polyklinice je například nezbytná pro další plánování činností zaměřených na zlepšení zdravotního stavu a pomoc občanům. Kromě toho jsou statistické informace poskytovány zdravotnickým orgánům na různých úrovních. Při dodržování pravidel primární lékařské dokumentace přispívají odborníci k vytvoření adekvátní hodnocení účinnosti činnosti institucí obecně.

Základní standardy pro plnění

Mezi nejdůležitější požadavky kladené na dokumentaci patří:

• Včasnost a úplnost záznamů.
• Lékařská gramotnost.
• Spolehlivost.

Lékařské záznamy jsou doklady, které mají pouze oficiální účel. V tomto ohledu by měl být k dispozici těm, kteří ji používají na profesionální úrovni.

Karta pacienta

To je považováno za hlavní lékařský dokument. Mapa je nastavena pro každého návštěvníka. Povaha patologie, frekvence a trvání návštěv, diagnóza, předepsaná léčba nemají žádný vliv na požadavky na vedení zdravotních záznamů. Karta je zpravidla vyplněna při každé návštěvě lékaře. Specialista dělá informace o pacientových stížnostech, diagnostikovaných, předepsaných lécích, průběhu léčby a její účinnosti.

Specifika mapy

Normy pro vyplnění tohoto dokumentu, jakož i další cenné papíry zdravotnické instituce, jsou stanoveny ve zvláštním nařízení Ministerstva zdravotnictví z roku 2004. Zvláště jsou specialisté instruováni, aby údaje na kartě byly dočasné i trvalé. Druhá položka obsahuje několik položek, které je třeba vyplnit. Především to jsou osobní údaje pacienta. Je také nutné sestavit tabulku rafinovaných diagnóz. Je na obálce karty. Informace o zdravotním postižení a dalších závažných patologických stavech se také označují jako trvalé informace. A nakonec počet položek, které je třeba vyplnit, zahrnuje výsledky plánovaných inspekcí. Pro každého pacienta v nemocnici a pro nemocniční oddělení je zřízena samostatná karta. Při evakuaci je naplněn speciální vzorek.

Napište epikrisi

Uchovávání lékařských záznamů na ambulantní klinice předpokládá nejen shromažďování informací přímo v instituci navštěvované pacientem. Karta zaznamenává také údaje o léčbě, která proběhla mimo ni. Za tímto účelem, vypouštěcí epikris. Pokud se osoba v průběhu léčby v nemocnici, jeho map, ovšem během tohoto období byl v ústavu, kde stojí na účtu. Vzhledem k tomu, že pravidla vyžadují lékařské záznamy zahrnout do něj veškeré informace týkající se zdraví občanů, je výňatek z jeho anamnézy. Vyrovnávací epikrisa je vložena do mapy.

Lékařské záznamy v nemocnici

Vedle ostatních dokumentů zřízených Ministerstvem zdravotnictví je v této instituci vyplněn zvláštní formulář. Je to forma 027 / y. Nahrazuje epikrisi. Vyplněný formulář 027 / y se vydává přímo v nemocnici. Tato pomoc se také používá v případech, kdy je nutné doplnit informace na jedné kartě s informacemi od jiných. Takové situace nastávají zejména tehdy, když je pacient navštívil několik institucí najednou. Vzhledem k tomu, že pravidla lékařské dokumentace vždy zavazují pacienta na kartu, která není předmětem vyloučení z nemocnice nebo polyklinika, pak se tvoří v tomto případě jen málo.

Vlastnosti plnění

Ve skutečnosti je výtoková epikrisie, podobně jako forma 027, krátká anamnéza. Vydává se po propuštění z instituce. Ve skutečnosti je tedy dokument nazýván - propuštění. Odráží výsledky léčby. Zde je třeba říci, že tento dokument je v zásadě druhem epikrisy v nejširším slova smyslu. Druhý způsob je závěrem, určitým soudem, pokud jde o příčiny patologie, proces a povahu terapie, změny stavu pacienta, výsledek léčby a tak dále.

Dotazy

Tyto dokumenty mají své vlastní specifika. Z jiných dokumentů se liší směrodatností a přímou komunikací přímo s pacienty. Ta je způsobena skutečností, že jsou formalizovány za účelem předání pacientovi za účelem prezentace na místě poptávky. V nejpodrobnější formě je nápověda popisného typu. V praxi však není tolik. Odkazy mají obvykle omezenou formu. Jedním z nejpozoruhodnějších příkladů je epikrisa zmíněná výše. Nebo pomoc v mateřské škole nebo ve škole.

Běžné chyby při vyplňování

Mezi nejčastější porušení dokumentace v instituci patří:

• Nedostatek odůvodnění pro hospitalizaci, klinické a předběžné diagnózy.
• Nedostatky v popisu stížností, objektivní vyšetření, anamnéza.
• Neexistence důvodů pro jakékoli zásahy.
• Nesprávná registrace záznamů předepsaných léků.
• Nedostatek vědomí pacienta a jeho dobrovolný souhlas k intervenci.
• Nízká informovanost epikrisy, záznamy konzultantů, deníky.
• Neexistence indikací výsledků terapeutických opatření.
• Neuvedení do dokladu o době vyšetření pacienta lékařem nebo konzultanty, stejně jako údaje o průběhu chirurgického zákroku.
• Formální povaha informací, nečitelnost a nedbalost vyplňování, rozbitá chronologie při prezentaci informací. Nedostatek podpisu ošetřujícího lékaře nebo vedoucího oddělení.
• Absence dat o dynamickém sledování pacienta a etapní epikrisi.

Je třeba poznamenat, že mnoho popisných dokumentů, zejména výpůjční epikrisie nebo anamnéza přímo, vyžadují od odborníka značné úsilí. Přesto je nemožné bez postupu jejich plnění.

Na závěr

Legislativa regulující systém zdravotní péče se neustále zlepšuje. Zohledňují se mezinárodní normy, přijmou se nové normy týkající se vyplňování a vedení účetních a podkladových dokumentů v institucích. Na úrovni vlády je úkolem poskytnout zaměstnancům nejúčinnější nástroje pro shromažďování a shrnutí údajů. Stát zároveň stanoví cíl, který usnadní práci lékaře, vytvoří podmínky, za nichž by výkon příslušných dokumentů nenarušil jeho hlavní činnost, ale přispěl k tomu. Kompetentní správa lékařských záznamů má dnes nejdůležitější státní a společenský význam.