Lékařská dokumentace. Plnění a skladování

Chcete-li zdravotnické instituce včetně veřejných nemocnic a polyklinik, kanceláří ve školách a mateřských školách, soukromých klinikách, domovech pro matku, dispenzarů. Každá instituce je povinna vést záznamy o průzkumech, lékařských opatřeních, sanitárních a preventivních opatřeních. Lékařské záznamy dále obsahují účtovací a zpravodajské formuláře. Jednotné dokumenty stanoví Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace. Pokud určitá zdravotnická zařízení vyžaduje vlastní lékařskou dokumentaci, potvrdí ji hlavní lékař.

V jednotných formách je uveden typ konkrétního dokumentu, jeho formát a podmínky jeho ukládání. Vyplněné formuláře pro podávání zpráv by měly být správné, spolehlivé, včasné, s maximální úplností. Standardizovaný design primární dokumentace na papírovém nosiči usnadňuje jeho další zpracování v elektronické podobě, účetnictví a analýzu. To je naopak významné pro plánování činností, analýzu práce zaměstnanců, posouzení pracovní zátěže zdravotnických zařízení, efektivnost jejich činností a poskytování statistických údajů regulačním orgánům.

Dokumentace je vedena v souladu se zákonem o lékařské tajemství. Informace obsažené v tomto dokumentu nesmějí být zpřístupněny třetím stranám stejným způsobem, jakým není dovoleno tyto dokumenty předávat nikomu. Samozřejmě, v mnoha případech jsou možné výjimky:

1. Na vyžádání mohou být pacientovi poskytnuty kopie požadovaných formulářů, nikoli však originály.
2. Se souhlasem osoby mohou být data z jejích dokumentů převedena pro publikace, výzkum, školení.
3. Nemůže-li občan rozhodnout zdravotní stav, je dovoleno bez jeho souhlasu poskytovat informace pouze za účelem jeho léčby.
4. Přenos informací třetí strany jsou také možné v případech, kdy existuje nebezpečí masivního šíření infekčních chorob nebo otrav.
5. Souhlas malého pacienta s předáním informací rodičům nebo opatrovníkům k další léčbě se nevyžaduje.
6. Při provádění soudní spory lékařské záznamy lze předávat na žádost příslušných orgánů.

Podmíněně může být veškerá lékařská dokumentace rozdělena do několika typů:

1. Dokumenty popisující stav pacienta, diagnózu, lékařské jmenování během pozorovacího období v jedné z lékařských zařízení. Mezi příklady patří "Ambulantní nebo hospitalizační karta", "Historie narození", "Individuální karta těhotné ženy".
2. Dokumenty poskytující komunikaci mezi různými zdravotnickými institucemi Přinášejí zpravidla informace o aktuálním stavu pacienta a potřebě přijmout určitá opatření (například "Výpis z lékařské karty").
3. Dokumenty odrážející přímo práci zdravotnického personálu ("Journal of Procedural Accounting", "Journal of Medical Records").

Je také možné rozdělit všechny dokumenty podle institucí a specialistů, kteří je používají. Patří sem například dokumentace řečového terapeuta, gynekologa, forenzních lékařských vyšetřovacích institucí, ambulance zdravotní péče a další.