Ambulantní karta: co je a proč je potřeba?

Co je ambulantní karta? Odpověď na tuto otázku se dozvíte z tohoto článku. Kromě toho vám bude věnována pozornost informace o tom, co se pro takový dokument vytváří, jaké položky obsahuje a podobně.

Obecné informace

Ambulantní karta je lékařský doklad. Lékaři, kteří je ošetřují, zaznamenávají předepsanou léčbu a pacientovou anamnézu. Je třeba poznamenat, že taková karta je jedním ze základních dokumentů pacienta, který podstoupí léčbu a vyšetření v ambulantním a ambulantním prostředí. Forma lékařského záznamu je pro všechny stejná zdravotnické instituce. Takový dokument je stanoven pro každého pacienta po jeho prvním přijetí do nemocnice.

Lékařská mapa a její role v praxi

Ambulantní karta především slouží jako základ pro případné právní kroky. Navíc správné vyplňování pacientovy lékařské historie má pro doktora velkou vzdělávací hodnotu, protože posiluje pocit odpovědnosti v něm. Je třeba také poznamenat, že tento dokument je velmi často používán v pojistných případech (se ztrátou zdraví pojištěného).

Nesprávně vyplněné mapy

Pokud byl ambulantní lékařský záznam vyplněn nepřesně nebo byl registrem ztracen, mohou pacienti podat odůvodněné žádosti instituci. Mimochodem, v některých klinikách existuje taková praxe jako úmyslná ztráta lékařské záznamy. Zpravidla se to stává se špatnými klinickými výsledky, chybami při jmenování léků a postupů apod.

Jedním ze způsobů zlepšení bezpečnosti ambulantních karet je zavedení jejich elektronických verzí. Tato metoda má však dvě strany: díky těmto dokumentům je možné sledovat postup jejich změn poměrně snadno, ačkoli vydaná elektronická karta nemá právní platnost.

Obsah karet

Lékařská karta ambulantního pacienta obsahuje formuláře pro rychlou a dlouhodobou informovanost. Zvažme jejich obsah podrobněji.

1. Formy operačních informací se skládají z formalizovaných vložek pro záznam první návštěvy pacienta u lékaře, stejně jako u pacientů s FLU, angínou a akutním respiračním onemocněním. Kromě toho obsahují vložky pro opakované návštěvy, epikrisis pro poradní komisi. Takové formuláře se vyplňují, když se pacient domáhá lékaře doma nebo na ambulantním receptu a je přilepený ke kořenu karty.
2. Formy dlouhodobých informací obsahují varovné signály, informace o preventivních vyšetřeních, listy záznamů již stanovených diagnóz a listy předepisování jakýchkoli omamných látek. Takové vložky jsou obvykle připojeny k krytu karty.

Základní principy mapování

Ambulantní karta je potřebná pro:

• popis stavu pacienta, výsledky léčby, léčebné diagnostické a další informace;
• dodržování chronologie událostí, které mají vliv na přijetí organizačních a klinických rozhodnutí;
• odraz tělesných, sociálních, fyziologických a dalších faktorů ovlivňujících pacienty v průběhu celého patologického procesu;
• porozumění a dodržování ze strany ošetřujícího lékaře se všemi právními nuancemi jeho činnosti, jakož i význam lékařských záznamů;
• doporučení pro pacienta po ukončení vyšetření a ukončení léčby.

Požadavky na registraci karty

Ambulantní karta musí být vyplněna lékařem přísně podle pravidel. Musí:

• vyplňte titulní stránku pouze v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace č. 255 ze dne 22.11.2004;
• odrážejí všechny stížnosti pacienta, anamnézu, klinickou diagnózu, výsledky objektivních vyšetření, lékařské a diagnostické opatření, opakované konzultace a informace o prehospitálním sledování pacienta;
• zaznamenávat a identifikovat rizikové faktory, které mohou zhoršit závažnost a průběh onemocnění, jakož i dopad na jeho výsledek;
• zaznamenat čas a datum každého záznamu;
• poskytují přiměřené a objektivní informace, které ochrání zdravotnický personál před možnými stížnosti nebo soudní spory;
• uveďte případné dodatky a změny s datem jejich zavedení a podpisem lékaře;
• včas odeslat pacienta na sociální vyšetření nebo na schůzi lékařské komise;
• ospravedlnit předepsanou léčbu pacientům privilegované kategorie;
• pro pacienty s privilegovanou kategorií zajistěte vystavení léků třikrát, z nichž jedna musí být vložena do karty.

Každý záznam je podepsán pouze ošetřujícím lékařem s přepisem jeho jména. Nepovolují se žádné záznamy, které by neměly nic společného s poskytováním pomoci pacientovi. Veškeré značky na lékařském záznamu musí být zváženy, logické a konzistentní. Zvláštní pozornost je věnována těm záznamům, které byly prováděny v komplexních diagnostických případech, stejně jako při poskytování nouzové péče.