Lékařská karta pacienta: forma. Registrace zdravotnické karty pacienta

Počet lékařských dokumentů, které lékaři v současnosti používají, je velmi velký. Současně je jedno z centrálních míst obsazeno zdravotní kartou stacionárního pacienta. Tento dokument má zavedený formát, ale v závislosti na konkrétním středisku a jeho zaměření se může lišit v nevýznamných detailech.

Jaké části jsou v lékařském záznamu?

Na jeho přední straně je místo pro indikaci příjmení, jméno a patronymic pacienta, čísla jméno a oddělení senátu, konečná diagnóza, stejně jako přijetí a výstupní datech.

Pro titulní stránku následuje administrativní část. Zde jsou uvedeny všechny možné náležitosti pacienta. Jedná se o jeho příjmení, jméno a příjmení, místo registrace, číslo pasu, forma léčby (rozpočtová nebo placená), organizace, která pacientku vyslala do hospitalizace.

Diagnostiky

Po všeobecných informacích o pacientech pokračuje lékařská schéma pacienta u lůžka, kde je indikována diagnóza. Po vstupu pacienta do přijímacího oddělení je v této části uvedena diagnóza předkládané organizace. Je třeba poznamenat, že to není vždy pravda. Pak je místo pro klinickou diagnózu. Tuto část vyplní lékař z profilového oddělení, kde se pacient léčí. Tato část by měla být vydána do 3 dnů (to je čas, který je určen lékaři k určení příčiny onemocnění). Po něm je speciální formulář, který označuje konečnou diagnózu, tedy pacientskou chorobu. Může mít nějaké rozdíly od klinických. Zde je zapsáno nejen jméno samotné patologie, ale i její kód, určený podle klasifikace ICD-10.

Dynamické sledování

To nekončí lékařskou tabulku pacienta. Vzorek jakékoli anamnézy zahrnuje informace o stavu stavu pacienta. K tomu jsou dvě specializované sekce. Lékařská schéma pacientky s lůžkem obsahuje místo pro podrobné vyšetření lékaře oddělení přijímání. Druhou z nich je "Primární vyšetření ošetřujícím lékařem". Současně se může provádět samostatně, společně s vedoucím oddělení nebo společně s lékaři jiného profilu.

Dále lékařská schéma pacientky s pacientem obsahuje část potřebnou k tomu, aby umožnila lékaři dělat historii informace o pravidelných vyšetřeních pacienta. Tato část je určena pro lékaře, aby mohl sledovat klinický průběh této nebo té patologie. Díky tomuto grafu je usnadněna kontinuita lékařských pracovníků. Například se stane, že pacient je nejprve veden jedním lékařem, a pak jde na jiného odborníka. Bez informací, které ukazují, co se stalo s pacientem dříve, bude problematické, aby se nový lékař okamžitě orientoval z hlediska léčby.

Navíc forma lékařské schémy pacientky s lůžkem zahrnuje část potřebnou pro vstup lékařských konzultantů do záznamů.

Diagnostická část

Zahrnuje jakýkoli lékařský diagram stacionárního pacienta. Formulář s přijatými analýzami a také výsledky instrumentálních výzkumů pomohou lékaři co nejdříve orientovat a stanovit jedinou skutečnou diagnózu.

Na těchto stránkách lékař dokáže srovnat všechny potřebné ukazatele, na základě kterých bude podezření na určitou patologii. Tato část může být doplněna výsledky nových studií s časem.

Epicrisis

Tvorba psaní lékařská nemocniční karty pokračuje epicrisis. Tato sekce je v jistém smyslu krátkých úryvků ze všech ostatních částí historie. Zde je lékař označuje všechny důležité informace o počátečního stavu pacienta, diagnózu, výsledky laboratorních testů a instrumentálních vyšetření, jakož i objemu a účinnosti léčby. Obvykle epicrisis a končí na dokončení zdravotní kartu na lůžkových.

Extrakt

Po absolvování úplného ošetření v nemocnici je z ústavu vyhozen. Současně je vydán doklad potvrzující jeho pobyt v nemocnici již bývalému pacientovi. V mnoha ohledech se podobá epikrisi. Tento výpis je pro osobu nezbytný z důvodu, že potvrzuje skutečnost, že lékař stanovil jednu nebo druhou diagnózu. To by mělo být přičítáno poliklinik v místě bydliště. To je nezbytné, aby lékař, který se zabývá léčbou osoby na ambulantním základě, měl úplné informace o patologii, která je přítomná u pacienta. Navíc mohou být potřebné originály výplaty z nemocnice v případě, že osoba musí zaregistrovat skupinu zdravotně postižených osob prostřednictvím MEDN.

Nakonec pacient sám potřebuje extrakt. Faktem je, že jeho konečné položky jsou "Doporučení". Lékař zde informuje, že pacient potřebuje, aby proces obnovy probíhal tak rychle a bez relapsu. Dodržování doporučení je důležitým předpokladem pro prevenci progrese již existující chronické nemoci, stejně jako snížení pravděpodobnosti akutní patologie.

Jaká je historie onemocnění?

V prvé řadě se jedná o právní dokument, který může být klíčem k řešení různých sporů. V případě, že pacient má nárok na svého lékaře nebo naopak, zdravotnický personál má stížnosti týkající se člověk prochází v jejich ústavní zpracovatelskému zařízení, pak veškerá pozornost opět věnována historii této choroby.

Dalším důležitým úkolem jakéhokoli zdravotního plánu stacionárního pacienta je komunikace mezi lékaři různých institucí. Záležitost spočívá v tom, že výpis je vyhotoven na základě anamnézy. V nemocničních diagnózách jsou zavedeny oba výsledky a všechny výsledky laboratorních a instrumentálních studií provedených v nemocnici. V případě, že osoba nese své propuštění na kliniku, bude o něm mít více informací.

V současné době se vyvíjejí nové přístupy k přenosu propuštění nemocnice do ambulantní sítě s cílem maximalizovat komunikaci mezi zdravotnickými institucemi. V první řadě mluvíme o počítačových technologiích, které vám umožňují přenášet velké množství informací prostřednictvím internetu. Tato metoda je poměrně vhodná, ale vyžaduje vývoj seriózního softwaru, který usnadňuje vyhledávání polyklinik, kterému je osoba přiřazena, stejně jako plnou ochranu předávaných dat z neoprávněný přístup od třetích stran.