Step epicrisis: příklad psaní

V Rusku byl pojem "epikrisis" znám v 18. století. Epicrisis (z řeckého rozsudku, rozhodnutí) je názor lékaře: o zdraví pacienta, příznaky onemocnění, jeho příčinách, diagnóze, předepsané léčbě a jejích výsledcích. Epicrisis je povinným dokumentem cirkulace lékařských dokladů, o němž se bude diskutovat v tomto článku, kde budou zvažovány jeho druhy, podmínky, složení a šablony.

Druhy epikrisy

Stanovisko k výsledkům léčby se provádí, když se pacient uzdraví nebo byl vypuštěn domů, aby byl vyléčen, tato epikrisa se nazývá - výtok. Poskytuje doporučení pro další řízení pacienta. U zesnulého pacienta je složena postmortální epikrisa, ve které je zjištěna příčina smrti. V určitých intervalech během onemocnění, obvykle jednou za 10 až 14 dní, vzniká další epikris, nazývaná etapová epikrisa.

Historie případů se provádí každý den. Třetí den onemocnění, nebo pokud je pacient v nemocnici déle než deset dní nebo je třeba jej přenést na jiného lékaře, je vyplněna etapní epikrisie, která popisuje stav pacienta a jmenování diagnostické léčby. Popis se může lišit v závislosti na období pozorování, ve kterém je obsazeno, na závažnosti onemocnění pacienta, ať už byla stanovena diagnóza.

Podmínky

• Není-li diagnóza provedena, pak v epikrisi diskutovat o údajné diagnóze, diagnostické opatření k potvrzení.
• Pokud je diagnóza již stanovena, je popsána fáze onemocnění, její prognóza. Objevují se stížnosti pacienta, laboratorní a instrumentální studie.
• V budoucnu epilepsie v epizodě epilepsie popisuje účinnost léčby, dávku základních léků a zavedení změn v terapii. Je stanovena další taktika léčby pacienta.
• V případě závažného onemocnění je tento dokument vypracován častěji, je-li to nutné.

Základní

Ve skutečnosti epikrisie shrnuje minulou fázi onemocnění a navrhuje další kroky. Epicrisis je příležitostí k výměně informací o pacientech mezi zdravotnickými institucemi. Zvláště přísně sledovat přenos pacientů s tuberkulózou, onkologií, duševními chorobami, sexuálně přenosnými nemocemi, kardiovaskulárními chorobami.

Příklad:

Takto je naplněna epikrisová fáze - příklad psaní.

20.03.11. Pacientka CDA, 6 let, v místě pobytu byla diagnostikována jaterní cirhóza. Byl poslán do gastroenterologické oddělení moskevské CSTO, kde byla diagnóza nepotvrdily, transformaci portální žíly, bylo zjištěno, splenomegalie. Byl převeden na Ministerstvo zemědělství č. 2 CSTO pro další vyšetření a léčbu. Jsem nastoupil na oddělení dne 05.03.11. Stav mírné závažnosti. Aktivní, játra nejsou hmatatelné, slezina +6 cm. moč je normální, en. krev - Нв - 112, jezero. - 3,4, er. - 4.2, tr. - 70, vzorec je normální. B x krve - všechny indikátory jsou normální. UZGD: játra bez významných strukturálních změn, stěny portál umyvadlo husté 108h60 mm, proliferace pojivové tkáně, slinivky: 16h15h18 mm, slezina se zvětší, 124h46 mm. Transformace portální žíly. EGD: v c a n určuje 3 3 4 jícnové žíly: 3,3,5,6 mm cyanotická, napjatou, s více uzly, s přechodem na sadu žaludku. Závěr: stupeň IV. Gastroduodenitis. CT angiografie: vynikající mezenterická žíla o velikosti 8 mm, rozšíření intrahepatálních žlučových cest na 5 a 10 mm. Diagnostika je potvrzena.

16.03.11. Operace "Rekonstrukce levé větve portální žíly byla provedena. Tvorba slezino-renální anastomózy vedle sebe. Bandage levou gonadální žíly. " Pooperační období bylo komplikované pravostrannou dolní levé pneumonií. Byla provedena antibakteriální infuze. P / o kontrola (3. den): An. moč - norma, krev: HB-118, kanalizace. - 7.6, er. - 4.4, tr. - 160, vzorec je normální. D x krve: bílkoviny - 62 g / l (normální 60) 35 albumin (rychlost 35 g / l), bilirubin 18,9 (norma 14 mikromolů / litr), ALT - 63 (až do výše 45 IU / l), ostatní indikátory jsou normální.

Plánuje se odstranění stehů po 9-10 dni po operaci, aby se vytvořil EGF. S pozitivní dynamikou se připravte na vypuštění.

Epicrisis (příklad výše) dispenzární pacient

Byl to příklad etapové epikrisie pacienta ležícího v nemocnici. Ale stále existuje epikrisie stadia dispensary pacienta. Tato epikrisa je potřebná k monitorování účinnosti lékařské prohlídky. Lékařská prohlídka je nezbytná pro posílení zdraví obyvatelstva a zvýšení jeho účinnosti. Klinické vyšetření být tak zdravé osoby: těhotné ženy, děti, studenti, zaměstnanci firem s nebezpečnými pracovními podmínkami, osoby v těsném kontaktu s obyvatelstvem (potraviny pracovníků průmyslu, zdravotnických pracovníků, atd), stejně jako netrpí žádnou nemocí.

Kroky klinického vyšetření

• Lékařské vyšetření zahrnuje 3 fáze.
• Provádějte povinné preventivní prohlídky u podniků nebo dispenzarní vyšetření (děti, studenti) za účelem posouzení zdravotního stavu, co nejdříve identifikujte všechny patologické procesy.
• Neustále monitorují lidi, kteří byli přijati do evidenci. Délka pozorování závisí na povaze onemocnění a pohybuje se od jednoho měsíce do konce života pacienta.
• Analýza dispenzární práce. Na konci každého roku vyplňuje ošetřující lékař epikrisi na dispenzarizovaném pacientovi. Vyrábí se ve dvou výtiscích: jedna v ambulantní karta pacienta a další - na zvláštní formulář, který je dán statistické kanceláři pro centralizované zpracování údajů z lékařských vyšetření, kde je vyhodnocena jeho účinnost.

Šablona

To je to, co by měla být epikrisa v etapě: šablona, ​​ve které jsou předměty jako:

• Příjmení, jméno, příjmení, datum narození, kolik plných let, místo pobytu.
• Zaváděná odůvodněná diagnóza.
• Stížnosti pacienta.
• Anamnéza nemoci.
• Počáteční stav pacienta.
• Laboratorní a další studie.
• Konzultace specialistů.
• Jaká léčba byla provedena. Zda byla nemoc bráněna. Pokud byly provedeny nějaké operace, je průběh operace popsán spíše než anestetizován průběh vývoje onemocnění. Jak se změnil zdravotní stav pacienta, počet exacerbací se snížil nebo vzrostl, jak se počet dnů pracovní neschopnosti změnil.
• Posouzení dobrých životních podmínek (zlepšení, zhoršení, bez změny) se provádí.

Epikrisis je podán k podpisu vedoucímu ambulance.

Závěr

Všechny děti musí každý rok projít lékařem, a za 1 rok, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 a 17 let se provádí důkladná lékařská prohlídka. Ve věku 18 let je stacionární epikrisa složena, když se dospělý člověk přenese z dětského polyklinického k dospělému.

Proto je pro každého člověka sestavena etapová epikrisa, která začíná jeho narozením a je povinným dokumentem jakékoli osoby, v medicíně je považován za pas. Zkoumá historii nemocí, s nimiž pacient vyhledává lékařskou pomoc.

Stojí za to říkat, že epikrisa se v lidu nazývá "kartou", to bylo toto jméno, kterým všichni čelili.