Hypothyroidní kóma: jak zajistit nouzovou péči?

Hypotyreóza je nebezpečné onemocnění. Jednou z jeho častých komplikací je hypothyroidní kóma. Nejčastěji se to děje u starších pacientů, zejména u žen. Kóma se rozvíjí u této skupiny pacientů, kteří nedostávali léčbu potřebnou k léčbě hypothyroidismem nebo nebyli provedeni včas.

Příčiny hypotyreózy

U většiny pacientů (až 95%) je hypotyreóza způsobena patologickými procesy vyskytujícími se ve štítné žláze. Úroveň produkce hormonů se snižuje, primární hypotyreóza se vyvíjí.

V rozporu se stimulačními a regulačními účinky hypofýzy thyrotropin, stejně jako thyreoliberin (nebo hypothalamic uvolňující faktor) sekundární hypotyreózou. Četnost výskytu je z velké části nižší než primární. A v takových případech av jiných případech s nedostatečnou léčbou se může vyvinout hypothyroidní kóma.

O periferní hypotyreóze se otázka v mnoha ohledech ještě nevyřeší. Vzniká to v souvislosti s metabolickými poruchami na periferii hormonů štítné žlázy nebo kvůli poklesu citlivosti orgánů a tkání jaderných receptorů na hormony štítné žlázy?

Zůstává otázkou, zda se v poruchách periferního metabolismu vyskytuje věkem podmíněná degradace hladiny hormonů štítné žlázy. A existují ve štítné žláze nezvratné jevy v procesu stárnutí?

Hypothyroidní kóma. Příčiny

Patogeneze hypothyroidní kómy ve většině případů naznačuje, že byla provedena nedostatečná nebo předčasná léčba hypotyreózy. Často vysvětlení může být pozdní diagnóza. Nedostatek hormonů štítné žlázy může být zhoršen stažením levotyroxinu nebo potřebou těla ke zvýšení dávky náhradních hormonů. Hypothyroidní kóma může přispět k několika faktorům:

• Podchlazení.

• Souběžné nemoci (srdeční infarkt, pneumonie, mrtvice, virové, urogenitální infekce).

• Masivní ztráta krve, trauma, radiační terapie, chirurgické zákroky.

• Rentgenové vyšetření.

• Užívání léků, které snižují centrální nervový systém.

• Velké dávky alkoholu.

• Hypoglykemie.

• Hypoxie.

Pokud hladina hormonů štítné žlázy prudce klesá, aktivita metabolických procesů klesá v mozku. V důsledku toho vzrůstá hypoxie, výrazně narušují všechny typy metabolismu a mnoho funkcí většiny orgánů.

Symptomy hypothyroidní kómy

Fenomén komatu se objevuje pomalu, zvyšuje se, postupuje postupně. Nejprve se objeví únava, apatie, inhibice, pak chlad, končetiny, suchost, otoky nohou, bledost kůže - tyto příznaky jsou charakterizovány hypotyroidní kóma. Stav lokálních indikací naznačuje zpomalené dýchání, problémy s močením, projevy srdečního selhání. Arteriální tlak je snížen, je zjištěna absence reflexů šlach. Při vyšetření pacienta lékař zaznamenává následující příznaky hypothyroidní kómy:

• Metabolismus se zhoršuje, tělesná hmotnost se zvyšuje, oběh zpomaluje, teplota klesá na 35 stupňů.

• V kardiovaskulárním systému dochází k porušení. Srdce se zpomaluje, pozoruje se impulsní impulz, deprese krevního tlaku, kapky srdce.

• Dysfunkce dýchacího systému. Počet výdechů se sníží, hladina kyslíku v krvi klesá, během spánku je možné zastavit dech.

• Porušení funkcí nervového systému. Inhibice šlachových reflexů, progresivní stupor.

• Kožní příznaky. Bledé, suché, voskovité odstíny kůže, kloubní hyperkeratóza. Šetrnost nehtů. Ztráta vlasů.

• Hladina sodíku v krvi klesá. Silné otoky obličeje a končetin.

• Anémie a všechny její příznaky.

• Hypoglykemie.

• 
  
  
  
  

  Poruchy trávení. Střevní obstrukce. Zvětšená játra.

Klinika

Klinika hypothyroidní kómy je následující: je slabost, ospalost, teplota klesá na 35 stupňů. Řeč je zpomalena, slova jsou vykládána nejasně, zraku a sluchu se snižují. Arteriální krevní tlak je snížen, impuls - až 30 úderů za minutu. Dýchání mělké a vzácné. Z trávicího traktu - plynatost, zácpa, bolest, zvracení. Existuje vývoj oligurie. Kůže je světle žlutá, suchá. Opuch tváře, končetin. Zmatek, inhibice. Neexistují šlachy. Přichází s hypothyroidní kóma.

Krev. Hypoxie, hyperkapnie, hyponatrémie, hypoglykemie, acidóza, hematokrit, TTG, T3 a T4 jsou sníženy, cholesterol je zvýšený.

Komplikace: pneumonie, akutní selhání levé komory, encefalopatie, artritida, poruchy srdečního rytmu, ONMI, demence, střevní obstrukce.

Algoritmus pro nouzovou péči

Pokud má osoba hypothyroidní kóma, má algoritmus naléhavého nápovědy následující:

1. Prehospital stadium:

• Zavolejte lékaře. Poskytněte první lékařskou pomoc.

• Zakryjte tělo přikrývkami, abyste snížili rozptyl tepla.

• K odstranění hypoxie pomocí nosních katétrů dávejte navlhčený kyslík.

• Zajistěte přístup k žilám, vytvořte katétr pro žíly.

Pokud je zavedena hypothyroidní kóma, měla by být taktika sestry jasná, pracovat společně s lékařem - rychlá a dobře koordinovaná:

• Chcete-li diagnostikovat komplikace, vezměte krev pro obsah tyroxinu, thyrotropinu, trijodthyroninu, glukózy, kortizolu, chloridů, sodíku, KCHR, složení plynu.

• Pro sledování diurézy se provede katetrizace močového měchýře.

• Pro zabránění aspirace zvracení se do žaludku vloží sonda.

• Pro diagnostiku komplikací - EKG, sledování HDR, teploty, hemodynamiky. "Reopoliglyukin" intravenózně - kapat 500 ml.

• Detoxikace - glukóza 40% w / v struyno - 20-30 ml, pak i kapičky injekce glukózy 5% (500 ml).

2. V nemocnici:

• Nahradit nedostatky hormonů v / v struyno každých 6 hodin 250-500 mikrogramů "thyroxinu" (nebo žaludeční trubice 100 ug "trijodthyroninu"), poté po 12 hodinách je dávka snížena na 25-100 ug.

• Pro úlevu adrenální nedostatečnosti se intravenózně injektuje hydrokortizon hemisukcinát (50-100 mg).

• Pro prevenci encefalopatie 1 ml vitaminu B1.

• Pro úlevu od bradykardie se subkutánně podává "Atropin" 0,1% (0,5-1 ml).

• Stimulace dýchacího centra - "Cordiamin" (2-4 ml).

• Chcete-li zastavit hypoxii mozku - "Mildronate" (250 mg).

• Pro prevenci infekcí - antibiotika.

• K odstranění hypoxie - umělé větrání.

Hypothyroidní kóma: nouzová péče

Poskytování nouzové péče v žádném případě neohřívá ohřívače pacienta - je to způsobeno zhoršením hemodynamiky. "Triiodotyronin" se nepodává okamžitě intravenózně, aby se zabránilo riziku kardiovaskulárních komplikací. Velká dávka "levothyroxinu" může vyvolat akutní adrenální nedostatečnost.

Hospitalizace se provádí ve stísněné pozici v oddělení intenzivní péče nebo endokrinologického oddělení.

Pokud je zavedena hypothyroidní kóma, okamžitá pomoc v první hodině je zajištěna zavedením "Triiodothyroninu". Kyslíková terapie je předepsána. Intravenózně podávané léky prednisolon, hydrokortison. Je také nutné zavést kardiovaskulární léky.

Po půlhodinové hodině je nutné zavést ATP, vitamíny C, B. Pokud je tlak vyšší než 90 mm Hg. Zavádí se "Lasix". Pokud je krevní tlak nižší než tento index, používají se "Corazol", "Mezaton", "Cordiamin".

Poté každých 4 hodiny, v závislosti na stavu srdce, ve výši 25 mcg zavést "Triiodothyronine". Jakmile se srdeční kontrakce a teplota stabilizuje, dávka se sníží. Je zapotřebí pokračovat v pasivním oteplení pacienta, kyslíkovou terapií a užíváním oxybutyrátu sodného.

Pokud se objeví konvulzivní syndrom, podá se Seduxen intravenózně.

Léčba: 1. fáze

Léčba hypothyroidní kómy zpravidla zahrnuje několik fází, nezačíná okamžitě hormonální substituční terapií. Léčba pacientů se provádí striktně pod dohledem resuscitátoru v jednotce intenzivní péče.

Prvním krokem je stabilizovat všeobecných činností důležitých životních funkcí v první den nebo dva, a to bez dalšího užívání hormonální substituční léčby nebude mít požadovaný účinek a mohou dokonce ohrozit život pacienta

Údržba respiračních funkcí. Pokud je pacient sám schopen dýchat a indexy KSCH jsou kompenzovány, pak dodávka O₂ (kyslíková terapie) se provádí pomocí nosní kanyly nebo masky. Pacienti mají zpravidla problémy se samovolným dýcháním, oxid uhličitý se hromadí v krvi. Vyžaduje použití přístroje pro umělou ventilaci. Tím se stabilizuje hladina kyslíku a oxidu uhličitého v krvi, zabraňuje vzniku hypoxie, eliminuje jeho negativní vliv na všechny tkáně a orgány.

Úprava volebních ztrát. Hypothyroidní (myxedematózní) kóma je charakterizována retencí tekutin. Ale skutečnost spočívá v tom, že se hromadí v intersticiálních prostorech, cévní lůžko v této době trpí a je zde nedostatek tekutiny, z tohoto důvodu může klesnout krevní tlak. Korekce se provádí pomocí hypertonického roztoku NaCl, koloidních a solných roztoků. Během léčby je důležité vzít v úvahu úroveň centrálního žilního tlaku. Ukazatel v mezích normy nebo nadhodnocené umožňuje zadat denně ne více než jeden litr roztoku. Jinak je možné vyvolat zvýšené srdeční zatížení, zatímco sodík v krvi se výrazně sníží.

Pasivní tělesné vytápění pacienta pomocí přikrývek nebo zvýšení teploty vzduchu v místnosti o 1 stupeň. V žádném případě není možné aktivní ohřívání pacienta pomocí různých horkých obalů, ohřívačů. To povede ke zhoršení periferní vazodilatace, ke vzniku vazodilatace. Arteriální tlak se může s relativní hypovolemií snížit ještě více.

Korekce kardiovaskulárního systému. Hypothyroidní kóma je vážná rána pro kardiovaskulární systém. V první fázi je nutné léčit bradykardii, stabilizovat arteriální tlak. Pro léčbu bradykardie se používá M-holinoblokatory (například "Atropine"), je možné použít "Eufillina". Není-li krevní tlak stabilizován korekcí vaskulární hypovolemie, je nutná podpora léku. Použijte epinefrin, mezaton, noradrenalin. Zde je třeba ukázat extrémní pozornost, protože citlivost receptorů je zvýšena terapií hormony štítné žlázy. Možné porušení srdeční frekvence, projev symptomů fibrilace síní nebo tachykardie.

Korekce indexů elektrolytů (chlor, sodík, vápník, draslík), stejně jako hladiny glukózy v krvi.

Použijte (GCS) glukokortikosteroidy. Stresové dávky jsou potřebné pro vyčerpání kůry nadledvin u pacientů s tyreoiditidou, které se objevily na pozadí dlouhodobém používání hormonů, se snížením hladin T3 a T4 ukazatelů, poruchy v hypotalamus-hypofýza systému. Obvykle se hydrokortizon podává každých šest hodin při výpočtu denní dávky 200 až 400 mg. Po stabilizaci stavu pacienta se dávka po dvou až třech dnech sníží.

Akutní hemodialýza nebo renální léčba. U pacientů s pokročilou oligoanurií je u pacientů s růstem kreatininu vyšší hladina močoviny a draslíku.

Pacient by měl být okamžitě ošetřen. Čím dříve projde první etapa, obnoví se životně důležité funkce, tím rychleji bude možné začít hormonální substituční terapii. Šance na obnovu se mnohonásobně zvyšují.

2 fáze

Ve dvou fázích léčby má stav hypothyroidní kómy již jiný stav. Zde je nutná substituční terapie hormonů štítné žlázy.

Hlavní komponenty jsou přípravky T4. "Levotyroxin" se obvykle podává v dávce 1,8 μg / kg denně. Po 6 hodinách začíná akce a plný efekt se dosáhne během jednoho dne. Zpočátku během jedné hodiny je uvedeno 100 až 500 ug léčiva. Dále se během dne podává zbývající denní dávka. Poté je udržovací dávka denně 75-100 μg. Po stabilizaci pacienta se "levothyroxin" podává ve formě tablet.

V těžkých stavech se léky T3 podávají od 0,1 do 0,6 μg / kg za den. Při denní dávce 75-100 mcg každých 12 hodin se injektuje 12,5-25 mcg. Pokud má pacient kardiovaskulární patologické stavy, je denní dávka aplikována na minimum 25-50 μg.

Stupeň 3

Ve stadiu 3 po stabilizaci stavu pacienta začíná léčba základního onemocnění, což vedlo k rozvoji kómatu. Může to být jakýkoli infekční nebo zánětlivý proces štítné žlázy, trauma a další faktory.

Hypothyroidní kóma - život ohrožující stav pacienta. Lékařské doporučení musí být striktně dodržovány a prováděny. V opačném případě může dojít k vážným komplikacím ohrožujícím život. Samodržení v tomto případě je přísně zakázáno. Pokud máte podezření na příznaky kómatu, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

Thyrotoxická kóma

Hypothyroidní kóma, nebo tyreotoxická krize, se může objevit na pozadí těžké tyreotoxikózy u neléčených tyreotoxický stomach. Častěji se vyskytuje na pozadí neuropsychických stresů po chirurgickém odstranění štítné žlázy. Hlavními vazbami patogeneze jsou:

• Prudký skok v hormonech štítné žlázy v krvi.

• Hypoxie.

• Endotoxikóza.

• Toxická porážka kardiovaskulárního a nervového systému, nadsáčky, játra.

• Porucha buněčného metabolismu a vodní elektrolytové rovnováhy.

Tyreotoxická krize předchází vývoji kómatu. Pacient má následující příznaky: duševní overexcitace, často doprovázená halucinacemi, delirium. Tremor končetin, tachykardie (až 200 úderů za minutu). Teplota těla se zvýší na 38-41 stupňů. Silné pocení. Průjem, zvracení. Může být žloutenka.

Pokud neexistuje adekvátní léčba, stav pacienta se zhoršuje:

• snížení krevního tlaku;

• suchá kůže;

• fibrilace síní;

• mydriáza;

• cyanóza;

• bulbar poruchy.

Existuje deprese reflexů, snížený svalový tonus, nekontrolované močení, frustrace vědomí, kóma. Diagnostická hodnota mají údaje o historii indikující přítomnost thyreotoxikózou: tachykardie, horečka, snížení tělesné hmotnosti, zvracení, neklid, hojného průjmu.

V analýze krve, nalezeno: zvýšení míry hormonů štítné žlázy, jód vázaný na bílkoviny, bilirubin (z důvodu zničení jaterních toxinů), 17-oksiketosteroidov, metabolické acidózy.

V tomto stavu musí pacient poskytnout nouzovou péči. Zahrnuje následující činnosti:

• Intravenózně injektoval izotonický roztok chloridu sodného v množství 1 litr.

• Roztok glukózy 5%.

• "Hydrokortizon" v dávce 350 až 600 mg.

• "Prednisolon" od 120 do 180 mg.

• "Korglikon" nebo "StrofantinK" 0,5-1 ml.

• "Seduxen" nebo jiné antikonvulziva.

• "Mercazolil" (antityroidní lék) - 60-80 mg denně.

Pokud má pacient výše uvedené příznaky, je naléhavé zavolat "ambulanci" a hospitalizovat pacienta v endokrinologickém oddělení.