Centrální žilní katetrizační technika

Centrální žilní katétr (CIC) se nevyžaduje u pacientů v bdělém stavu se stabilním oběhem krve a u pacientů, kteří nedostávají roztoky s vysokou osmolaritou. Před umístěním takového katétru musí být zváženy všechny možné komplikace a rizika. V tomto článku se podíváme na způsob katetrizace centrální žíly.

Výběr místa instalace

Při výběru umístění katétru (punkce) se nejprve bere v úvahu zkušenosti zdravotníka. Někdy se berou v úvahu typ operace, povaha léze a anatomické rysy. Zejména jsou v oblasti katétrů umístěni pacienti subklavní žíly (protože mají vousy rostoucí). Pokud má pacient vysoký nitrolební tlak, je nemožné, aby katétr do jugulární žíly, protože to může bránit průtoku krve.

Alternativními místy pro punkci jsou axilární, mediální a laterální saphenózní žíly rukou, ve kterých je také možné umístit centrální katétr. Zvláštní kategorie zahrnuje katetry PICC. Jsou instalovány v žilách ramen pod kontrolou ultrazvuku a nemusejí se měnit po několik měsíců, což představuje ve skutečnosti alternativní verzi portu. Komplikace specifického typu jsou trombóza a tromboflebitida.

Indikace

Centrální katetrizace žíly se provádí podle následujících pokynů:

• Potřeba zavést pacientovi hyperosmolární roztoky (více než 600 mosmů / L).
• Kontrola hemodynamiky - měření centrálního žilního tlaku (CVP), hemodynamické monitorování PICCO. Pouze měření CVP není indikací pro instalaci katétru, protože měření neposkytují přesný výsledek.
• Měření hladiny nasycení krve oxidem uhličitým (v jednotlivých případech).
• Používání katecholaminů a dalších látek, které dráždí žíly.
• Prodloužený lék na infuzi déle než 10 dní.
• Venózní dialýza nebo žilní hemofiltrace.
• Účel infuzní terapie ve špatném stavu periferních žil.

Kontraindikace

Kontraindikace pro instalaci katetru jsou:

• Poškození infekce v oblasti punkce.
• Trombóza žil, ve které je plánován katetr.
• Porucha koagulace (stav po selhání systému, antikoagulace). V tomto případě může být katétr vložen do periferních žil na pažích nebo stehně.

Výběr místa a opatření

Před katetrizací centrální žíly je nutné dodržovat určitá pravidla:

• Bezpečnostní opatření: použití sterilních rukavic, masky, čepice, sterilní pláště a ubrousky, zvláštní pozornost je třeba věnovat dezinfekci pokožky.
• Držení těla pacienta: nejlepší možností je umístit hlavu dolů, protože to usnadňuje vložení katetru do krční a podklíčkové žíly. To také snižuje riziko plicní embolie. Je však třeba mít na paměti, že takové umístění těla může vyvolat zvýšení intrakraniálního tlaku. Souprava pro centrální žilní katetrizaci podle Seldingera bude popsána níže.

Omezení

Výběr místa pro punkci je důležitou fází postupu a zahrnuje následující omezení:

• Alternativou k metodě orientace anatomickými znaky je punkce jugulární a subklavní žíly pod kontrolou 1/3. Tato metoda zobrazuje anatomické rysy a snižuje riziko komplikací, jako je nesprávná pozice katétru nebo nesprávná punkce (s hematomem).
• Anestézie místního charakteru. Pokud je pacient vnímán, je před operací podán snadný anestetikum, v některých případech mírné uklidnění s výstřelem midazolamu.
• Venózní punkce. Pokud se jedná o vnější, přední nebo vnitřní jugulární žílu, provádí se punkce injekční stříkačkou naplněnou polovinou fyziologického roztoku. V tomto případě je CEC zavedena metodou Seldinger. Pokud má být vložena podklavní žíla, vodič drátu ve tvaru písmene j je směrován směrem dolů. Katétr je umístěn 3-4 centimetry pod klíční kosti napravo od parasternální linie. Neustálá kontrola parametrů elektrokardiogramu je nezbytná, protože příliš hluboké zavedení katétru může narušit srdeční rytmus. To pomůže nastavit pediatrickou katetrizaci centrálních žil.
• Aspirační test. Po vložení katétru je stříkačka odstraněna, aby se zjistilo, zda z místa vpichu pochází arteriální nebo venózní krev. Pokud existují pochybnosti, pak je krev odebrána k analýze. Pokud se aspirace vyskytne volně, pak zavedený katétr může být použit pro infuzní terapii. Je třeba zkontrolovat správnost instalovaného katétru pomocí rentgenového záření a pouze jej opravit.
• Monitorování stavu pacienta. Bezprostředně po umístění katétru potřebuje pacient intenzivní pozorování, aby okamžitě identifikoval komplikace, které se mohou vyskytnout u pneumotoraxu.
• CEC. Každý nainstalovaný katétr by měl být označen ve speciálním rozvrhu s datem, místem instalace a typem katétru. V případě nuceného zavedení katétru bez pozorování aseptických podmínek by mělo být co nejdříve odstraněno a odesláno k analýze. Souprava pro centrální žilní katetrizaci podle Seldingera je nejoblíbenější.

Péče o katetr

Je třeba se vyvarovat odpojení systému a manipulace s ním. Zvrat a nehygienické podmínky katétru jsou nepřijatelné. Systém je upevněn tak, aby nedošlo k žádné posunutí v oblasti punkce. Vývoj komplikací a riziko jejich výskytu by měly být denně kontrolovány. Nejlepším příkladem je použití průhledné bandáže na místo pro vložení katétru. Naléhavé odstranění katétru je podmíněno systémovou nebo lokální infekcí, když je centrální žíla katetrizována.

Hygienické normy

Aby nedošlo k okamžitému odstranění katétru, je při jeho instalaci přísně dodržována hygienická norma a asepse. Pokud byla CEC instalována na místě nehody, je odstraněna po přemístění pacienta do nemocnice. Je nutné vyloučit zbytečné manipulace s katétrem a dodržovat pravidla aseptiky při podávání krve a injekcí. Odpojení katétru od infuzního systému vyžaduje dezinfekci trysky speciálním roztokem. Je nutné použít sterilní obvazy a jedno víčko pro trojcestného kohoutu, aby se minimalizoval počet odpališti a sloučenin a přísně kontrolovat indikátory protein, leukocyty a fibrinogen v krvi, aby se zabránilo infekci.

Podle těchto pravidel nemůžete často měnit katétr. Po odstranění CIC je injekční stříkačka odeslána do zvláštní studie, i když nejsou žádné příznaky infekce.

Nahrazení

Délka zdržení jehly pro centrální žilní katetrizaci není regulována, záleží na expozici pacienta infekcí a na reakci organismu na zavedení CIC. Pokud je katétr instalován v periferní žíle, je nutná výměna každé 2-3 dny. V případě centrální žíly se katétr odstraní při prvních příznaky sepse nebo horečky. Stříkačka, odstraněná za sterilních podmínek, je zaslána do mikrobiologické studie. Pokud potřeba nahradit CIC nastane během prvních 48 hodin a v bodě punkce není podráždění a příznaky infekce, je zaveden nový katétr podle Seldingerovy metody. Při dodržení všech předpisů pro asepse je katétr zpožděn o několik centimetrů, aby zůstal na injekční stříkačce v nádobě a teprve poté byla injekční stříkačka odstraněna. Po výměně rukavic se do lumen vloží vodič a katétr se vyjme. Dále je vložen a fixován nový katétr.

Možné komplikace

Po zákroku jsou možné následující komplikace:

• Pneumotorax.
• Hematom, hemomedicín, hemotorax.
• Arteriální punkce s rizikem poškození integrity cév. Podlitiny a krvácení, falešné aneurysma, mrtvice, arteriovenózní píštěle, a Hornerova syndromu.
• Plicní embolie.
• Punkce cév lymfy s chylomediastinem a chylothoraxem.
• Nesprávná poloha katétru v žíle. Infuzorothorax, který našel katétr v pleurální dutině nebo příliš hluboko v komoře, v předsíni na pravé straně nebo v nesprávném směru CCV.
• Poškození brachiálního nebo cervikálního plexu, membránových nebo vagových nervů, stellate uzlu.
• Sepsa a infekce katétru.
• Trombóza žíly.
• Porušení srdečního rytmu během pohybu katetru pro centrální žilní katetrizaci podle Seldingera.

Instalace CIC

Pro instalaci centrálního žilního katétru jsou tři hlavní oblasti:

• Podklavní žíla.
• Jugulární vnitřní žíla.
• Femorální žíla.

Kvalifikovaný odborník by měl být schopen umístit katétr do alespoň dvou z těchto žil. Při centrální žilní katetrizaci je obzvláště důležitá ultrazvuková kontrola. To pomůže lokalizovat žílu a určí struktury spojené s ní. Proto je důležité, pokud je to možné, používat ultrazvukový stroj.

Sterilita soupravy pro katetrizaci centrální žíly má zásadní význam, protože je nezbytné minimalizovat riziko infekce. Kůže musí být ošetřena speciálními antiseptickými látkami, injekce umístěte do sterilních ubrousků. Sterilní šaty a rukavice jsou přísně vyžadovány.

Hlavice pacienta klesá, což umožňuje plnění centrálních žil a zvyšuje hlasitost. Tato poloha usnadňuje proces katetrizace, minimalizuje riziko plicní embolie během samotného postupu.

Vnitřní jugulární žíla se nejčastěji používá k instalaci centrálního žilního katétru. Tento typ přístupu snižuje riziko pneumotoraxu (ve srovnání s podklavní katetrizaci). Navíc, v případě krvácení, je zastavena stiskem žíly kompresní hemostázou. Avšak tento typ katétru je pro pacienta nevhodný, může přemístit dráty dočasného kardiostimulátoru.

Akce protokolu

Protokol pro centrální žilní katetrizaci zahrnuje následující činnosti:

• Nejoptimálnější je použití pro katetrizaci jehly podle Seldingera (zavedení vodičem). Katetry podobné obvodům jsou obtížnější.
• Před zavedením je nezbytné anesteziovat kůži a celulózu lidokainem (1-2% roztok).
• Jehla je umístěna na stříkačce roztokem chloridu sodného.
• Vodič se nachází na sterilním místě pro snadný přístup.
• Kůže je natřena malým skalpelem. To se provádí pro usnadnění procesu vložení kanyly.
• Dále je nutné posunout jehlu vpřed a vytáhnout píst k udržení negativního tlaku.
• Pokud se nemůžete dostat do žíly, musíte jehku pomalu utáhnout a pokračovat v udržování podtlaku v injekční stříkačce. Existují případy propíchnutí žíly. V tomto případě pomáhá vytažením jehly.
• Pokud je pokus o instalaci katétru neúspěšný, jehla se umyje, aby se odstranily částečky, které zavírají lumen. Dále je znovu hodnocena poloha žil a určena nová taktika vložení katétru.
• Jakmile jehla vstoupí do žíly a krev vstoupí do injekční stříkačky, je třeba jehlu posunout dozadu nebo dopředu, aby hladina krev mohla plynout.
• Jednou rukou podepřete jehlu, vyjměte stříkačku.
• Poté je zaveden flexibilní vodič. Vstupuje do jehelního pavilonu s minimálním možným odporem. Tento postup můžete trochu usnadnit změnou úhlu zkosení.
• Pokud je odpor při pohybu vodiče dostatečně pevný, je nutné zkontrolovat polohu jehly provedením odsávání krve.
• Po vložení velké poloviny vodícího drátu do žíly musí být jehla odstraněna a katétr s expandérem umístěn na vodič.
• Zaváděč nemůže být posunut dopředu, dokud se malý úsek vodiče neprojeví za distální konec expandéru a nebude pevně uchycen.
• Pokud existuje odpor vůči zavedení CEC, můžete zvětšit řez. Pokud se v hlubokých vrstvách vyskytne odpor, můžete nejprve zavést dilatátor s malým průměrem a otevřít průchod.
• Po úplném zavedení katétru je expandér odstraněn a CIC je zajištěn průsvitným obvazem a ligaturou.
• Závěrem je provedeno rentgenové vyšetření k monitorování polohy katétru. V případě instalace bez komplikací může být katétr použit bezprostředně bez další kontroly.

Přístup k subklavní žíle

Instalace katetru do subklasické žíly se používá, pokud není přístup k krku pacienta. To je možné, když je srdce zastaveno. Katétr umístěný na tomto místě je umístěn na přední straně hrudníku, je vhodné pracovat s ním, nezpůsobuje pacientovi nepohodlí. Nevýhodou tohoto typu přístupu je vysoké riziko pneumotoraxu a nedostatečná schopnost stlačit nádobu, pokud je poškozena. Pokud nebyl katétr instalován na jedné straně, nemůžete se okamžitě pokusit zadat na druhé, protože to dramaticky zvyšuje riziko vzniku pneumotoraxu.

Instalace katétru zahrnuje následující kroky:

• Na horní části zaoblené hrany klíční kosti je bod, který leží mezi třetinou mediální a dvěma třetinami postranice.
• Místo zavádění je umístěno 2 cm pod tímto bodem.
• Dále se podává anestézie a anestetikum se anestetizuje jako místo punkce a klíční oblast kolem původního bodu.
• Jehla pro katetrizaci je podávána stejným způsobem jako anestezie.
• Jakmile je konec jehly pod klíční kostí, musíte ji otočit do spodního bodu jugulárního zářezu hrudní kosti.

Přístup přes stehenní stehno je obzvláště často používán v nouzových případech, protože pomáhá vstoupit do velké žíly pro další manipulaci. Navíc s touto formou přístupu je snadné zastavit krvácení stlačením žíly. Tento přístup umožňuje dočasný kardiostimulátor. Hlavní komplikací tohoto typu katetrizace je vysoké riziko infekce a požadovaná nehybnost pacienta.

Jak je instalován katétr?

Katétr je instalován následovně:

• Pacient je ve vodorovné poloze. Noha se rozkládá a je odkloněna na stranu.
• Inguinální oblast je oholena, kůže je ošetřena antiseptikem a pokryta sterilními ubrousky.
• Femorální tepna je palpovaná v oblasti záhybu na spodní části nohy.
• Provede se anestézie oblasti zavádění katétru.
• Jehla je zasunuta pod úhlem 30-45 stupňů.
• Vídeň se obvykle nachází v hloubce asi 4 cm.

Centrální žilní katetrizace je složitá a nebezpečná lékařská manipulace. Měla by být prováděna pouze zkušenými a kvalifikovanými odborníky, protože v tomto případě může chybět život a zdraví pacienta.

Co je zahrnuto v sadě pro katetrizaci centrálních žil dvoukanálové?

Ve složení sterilních (jednorázových) sestav pro instalaci - port fotoaparátu, portu katétru, tenké stěny jehly, 10 cm stříkačky³, dva zajišťovací zámek s měkkou vodič ve tvaru písmene J špičkou v odvíjecí zařízení, dvě ne Huber jehlový katétr venopodemnik jedné Huber jehly s blokovacími křídly a připojené katétrem Bougie dilatátoru, tunneler, štěpitelná zaváděcí.

Sada pro katetrizaci centrální žíly

Sada je určena pro katetrizaci nadřazené veny cava podle Seldingerovy metody. Dlouhodobé podávání léků, parenterální výživa, invazivní sledování krevního tlaku může být zapotřebí.

Známý pro soubor katetrizací centrálních žil "Zertofix".

Součástí sady můžete vidět:

• Polyuretanový radiopaktní katétr s prodloužením opatřeným svorkou.
• Ildu Seldinger (úvodník).
• Vodič je rovný nylon.
• Dilatátor (dilatátor).
• Další fixace pro fixaci na kůži pacienta.
• Připojte injekční membránu.
• Mobilní svorka.

Souprava pro centrální žilní katetrizaci "Zertofix" se používá nejčastěji.