Apostematická pyelonefritida: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Toto onemocnění je jednou z fází vývoje akutní pyelonefritidy. U atemématózní pyelonefritidy dochází k zánětlivým procesům, při nichž dochází k tvorbě více purulentních malých abscesů (atemů). Hlavním místem jejich lokalizace je ledvinová kůra.

Primární formulář

Nejčastěji se objevuje průlomová pyelonefritida s překážkami močovodu, méně často - s nenarušeným močovým výstupem.

V ledvinách se vytvářejí malé abscesy následujícím způsobem: mikroorganismy se usazují do kapilárních smyček glomerulů, do terminálních cév ledvin a do peritubulárních kapilár. Současně se tvoří bakteriální trombi a slouží jako zdroj pustul. Jsou umístěny na povrchu kůry ledvin, stejně jako pod vláknitou kapslí ve velkém množství. Při vyšetření jsou jasně viditelné. Apostemy mají žlutou barvu, velikost je až 2 mm, lze uspořádat ve skupinách nebo jednotlivě.

Při průjemné pyelonefritidě se ledvina zvětšuje a má třešňovou barvu. Periferní tkáň má otoky a dochází ke zesílení vláknité kapsle. Na okraji ledvin jsou vidět pustuly, je možné je zjistit i v mozkové vrstvě.

Apostematická pyelonefritida, karbunka a ledvinový absces

Druhou formou onemocnění je ledvinová karbunka. Existuje purulentní nekrotické poškození orgánů, absces ledvin. V kůře se tvoří necrozy. Carbuncle může nastat s hematogenními cestami infekce. V takových případech jsou příčiny atematózní pyelonefritidy pustulární onemocnění, karbunka, furunkulóza, mastitida, panaritium. Mechanismus tvorby karbunky je následující:

• Bakteriální trombus vstupuje renální arterie z distálního komory hnisu tak bakteriémie se vyskytuje v jednom z pásem větví dodávky krve arterií nebo menší arteriálních větvích.

• Carbuncle se může vyvíjet stlačením velké intrarenální cévy se zánětlivým infiltrátem nebo v důsledku kontaktu se zaměřením zánětu v stěně cévy.

Nejběžnější vývoj karbunky je způsoben mikroorganismy, jako jsou bílý a zlatý stafylokok, Proteus a E. coli.

Renální smaragd řezu viděno jako zaoblené vyboulení nekrotické tkáně, je prostoupen malými puchýřky kondenzovanými, takže klín hlubší parenchymu.

Akutní žaludeční pyelonefritida nejčastěji kombinuje karbunku ledviny a žaludeční pyelonefritidu. V klinických projevech není velký rozdíl.

Klinický obraz amaterské pyelonefritidy

Symptomy žaludeční pyelonefritidy a karbunky závisí na tom, kolik je vylučování moči z ledviny narušeno.

Nejčastěji se primární forma pyelonefritidy vyskytuje náhle, obvykle po interkurentní infekci. Je tu chlad, vysoká horečka (až 40 stupňů), nalévání potu. Hustá povaha horečky převládá (zvýšení teploty je nahrazeno pádem). Obrovský chlad může trvat až jednu hodinu, často se vyskytuje na vrcholu horečky. Po zimě s poklesem teploty začíná hojné pocení. Tyto příznaky během prvních tří dnů mohou být špatně vyjádřeny.

Pak se začíná zvyšovat bolest v dolní části zad. Kdy palpace ledvin zřejmě bolestivé, možná zvýšení. Změny moči se objevují pátý den, dochází k bakteriurie, proteinurie, leukocyturie.

Krevní obraz je charakterizován leukocytózou, granularitou v leukocytech, zvýšením ESR, anémií.

Při progresivním procesu se může vyvinout sepse, která má metastatické ložiska hnisavého zánětu jater, plic a mozku.

Klinika karbunky ledvin

Pokud není výtok moči narušen ledvinami, kde se karbunka vyvíjí, klinický obraz je podobný akutnímu infekčnímu procesu. Teplota stoupá na 40 stupňů, vyznačuje se obrovskou zimou a prudkým potříním. Existuje rostoucí slabost, rychlé dýchání, nevolnost a zvracení, tachykardie.

V počátečních dnech často nedochází k žádné bolest v dolní části zad, není tam žádná bakteriurie, leukocyturia, poruchy dysurie. Diagnostika je obtížná. Pacienti se mohou léčit v terapeutických, infekčních, chirurgických odděleních. Lékař mylně diagnostikuje pneumonii, akutní cholecystitidu, břišní tyfii a podobně. O několik dní později, kdy se začnou objevovat místní příznaky (bolest zad, příznaky Pasternatsky, bolest na palpaci), se lékař soustřeďuje na ledviny.

Apostematózní pyelonefritida, diagnóza

Diagnóza nemoci je založena na následujících ukazatelích:

• horečka trvá déle než tři dny;
• zvětšená bolestivá ledvina během palpace;
• laboratorní testy: bakteriurie, leukocyturia, v krvi - levý posun leukocytového vzorce, leukocytóza, C-reaktivní protein, zvýšené ESR;
• Vylučovací urogram - snížená funkce ledvin, zvýšená z postižené strany;
• US - omezení pohyblivosti, zvětšená velikost orgánu, zahušťování větší než 2 cm parenchymu jeho nehomogenní Hustota kapaliny v perirenálního prostoru, pyelocaliceal systém rozšiřuje ureterálni obstrukci;
• MSCT, MRI, RKT - zvýšení velikosti ledvin, zhrubnutí parenchymu, jeho heterogenita, projevy ohnisek hnisavého narušení;
• dynamická a statická nefroskintigrafie - zvýšení velikosti ledvin, v parenchymu, nerovnoměrná akumulace izotopu.

Hnivé rozrušení tkáně je výraznější v karbunkách. Ultrazvuk v parenchymu jasně ukazuje ohnisky vyšší hustoty, stejně jako jejich smíšené struktury. Tento obrázek je jasně viditelný na MRI, RKT. Spirální CT se zvýšeným kontrastem poskytuje příležitost vidět poruchy při vstupu do kontrastu v ložiskách nekrózy.

Problémy při posuzování

Obtíže při posuzování stavu pacienta mohou vzniknout, jestliže před přijetím do urologie pacient podstoupil antibakteriální terapii s moderními antibiotiky po dobu jednoho až dvou týdnů. Takové léčení může vyhlazovat projevy žaludeční pyelonefritidy, avšak kardinální zlepšení stavu nedochází. Teplota těla se snižuje, syndrom bolesti se snižuje, zřídka jsou zimnice, jejich charakter je méně výrazný a prodloužený. V krvi se počet bílých krvinek snižuje, avšak posun levé části vzorce leukocytů stále přetrvává, jako je anémie a zvýšení ESR. Jinými slovy, onemocnění se projevuje jako pomalá sepse. Toto "zlepšení" je příčinou špatného řízení pacienta. Aby se zabránilo vzniku závažné sepse, je-li v ledvinách zaměření na zničení ledvin, je nutné pracovat.

Diferenciální diagnostika

Při detekci žaludeční pyelonefritidy je nutné toto onemocnění odlišovat od jiných infekčních onemocnění. S akutní pankreatitidou a cholecystitidou, s subdiafragmatickým abscesem, akutní apendicitidou, akutní cholangitidou, akutní adnexitidou a akutní pleurisou.

Kurbunkul se rozlišuje od jednoduché hnisavé cysty ledvin, s nádorem parenchymu, s akutními onemocněními břišní dutiny.

Co umožňuje rozlišit mezi apostomatózní pyelonefritidou a karbunkovou ledvinou?

• Leukocyturia. Bakteririe.
• Bolest v dolní části zad.
• Zhoršená funkce ledvin.
• Zahuštění parenchymu. Změny v jeho hustotě.
• Bolest palpace se zvětšenou ledvinou.
• Rozšíření systému pohár-pánve.

Údaje o ultrazvuku, MRI, RKT umožňují rozlišovat amatémovou pyelonefritidu od různých akutních onemocnění peritonea.

Léčba

Léčba atematózní pyelonefritidy a karbunky se provádí výhradně chirurgicky. Nejčastěji se tato operace provádí v případě nouze. Předběžný krátkodobý předoperační přípravek za účasti resuscitačního anesteziologa trvá nejdéle dvě hodiny. Školení zahrnuje:

• Katetrizace pánve, intravenózní antibiotikum.
• Transfúze glukózy a elektrolytů.
• Stabilizace krevního tlaku.
• Podle údajů - kardiotonické.

Hlavním cílem operace je zabránit sepsi. Spása života.

Druhým cílem je zachránit ledvinu.

U anestézie se používá endotracheální anestezie.

Během operace se odebere obsah abscesů a pánve, aby se vytvořila kultura pro stanovení mikroflóry pro další stanovení citlivosti na antibiotika. Výsledky potvrdí hnisavou pyelonefritidu a určí další léčebné taktiky.

Pooperační období

Po operaci pacient dostane léčbu kvůli útlumu funkce ledvin a intokikatů. Pacientovi je přidělen:

• 10% roztok glukózy - 500 ml, s 10 jednotkami inzulinu intravenózně;
• roztok 9% chloridu sodného - 1000 ml;
• hemodez - 400 ml;
• kokarboksilaza - až do 200 mg;
• vitamín B6 - až 2 ml;
• vitamín C - až 500 mg;
• roztok Korglikona 0,06% až 1,0 ml;
• roztok mannitolu 15% až 50 ml;
• Lasix až 60 mg;
• čerstvě zmrazená (přirozená) plazma - 250 ml;
• kleksan nebo fragin, s přihlédnutím k indexům koagulogramu;
• hmotnost erytrocytů při anémii (Hb méně než 70).

Při hnisavé intoxikaci se používá mimotělní detoxikace (plazmaferéza, hemosorpce, plasmasorpce).

Antibiotická léčba s dvěma antibiotiky s nejširšími účinky je povinná.

Při posuzování stavu parenchymu se používají nejmodernější metody (MRI, RVT, ultrazvuk). To umožňuje správně vyhodnotit situaci a zvolit nejvhodnější objemy operace.