Tromboembolizmus plicní arterie: příčiny, diagnóza, příznaky a léčba

Plicní embolie je těžká forma plicního oběhu. Vyvíjí se v důsledku embolizace větví plicní arterie plynovou bublinou nebo kostní dřeně, plodovou tekutinou, trombem. A plicní embolie (PE) - nejběžnější typ obstrukce (60%) z tepen, plicní cirkulace, i když ve srovnání s ostatními kardiovaskulárních chorob je charakterizována nízkou frekvencí (cca 1: 1000.). Vysoká úmrtnost před primárním lékařským kontaktem a obtížná diagnóza a léčba činí tuto nemoc extrémně nebezpečnou pro pacienta.

Co je PE?

Tromboembolismus je uzavření průduchu cévy krevní sraženinou, trombem. A v případě plicní embolie, klinice, jejíž diagnóza a léčba budou v publikaci zohledněna, dochází k jejímu zablokování v tepnách malého oběhu. Trombus vstupuje do plicní tepny žilami z velkého kruhu krevního oběhu. V 95-98% z masivní plicní embolie velkých rozměrů krevní sraženiny forem v žilách dolních končetin nebo pánve a pouze 2-3% - v žilách horní poloviny trupu a krční žíly bazénu. V případě recidivy PE se v dutinách srdce tvoří mnoho malých trombů. Nejčastěji se to děje s fibrilací síní nebo s tromboendokarditidou pravého srdce.

Tromboembolismus plicní arterie je klinický syndrom, komplex příznaků, které vznikají při vstupu trombu do tepen malého oběhového systému. Jedná se o extrémně život ohrožující onemocnění, které se vyvine a postupuje najednou. Existuje masivní, submisivní a opakující se PE, stejně jako infarkt-pneumonie - důsledek aktivní PE. V prvním případě je trombus tak velký, že blokuje plicní tepnu buď v místě jejího bifurkace nebo proximálně.

Submassive plicní embolie se vyvíjí v důsledku obstrukce plicnice společné, recidivující a - v důsledku častého malé trombu embolie, který zahrnuje lumen cév s malým průměrem. V případě masivního a submisivního PE je klinický obraz (dále jen klinika) jasný a okamžitě se vyvíjí a onemocnění může vést k náhlé smrti. Rekurentní PE je charakterizováno postupným zvyšováním dyspnoe po několik dní a vznikem kašle, někdy s kašláním malého množství krve.

Vzory vývoje plicní embolie

Pro vývoj PE je postačující mít zdroj trombózy v jakékoli části žilního kanálu velkého oběhu nebo v pravém srdci. Příležitostně mohou tromby během paradoxního pohybu skrz otevřené oválné okno meziknihového septa dostat z levého atria. Poté je dokonce s levostrannou endokarditidou možná i PE, i když jsou takové situace extrémně vzácné a považují se za kazuistické. Abychom poskytli jednoznačné informace, které nezpůsobí nesrovnalosti a nezavádí pacienta, nebude se tato publikace dotýkat paradoxního pohybu trombů z levého srdce.

Jakmile se pohybuje trombus v žilách velkého kruhu krevního oběhu nebo v pravém srdci, existuje vysoká pravděpodobnost jeho zavedení do plicní tepny. Nejčastějším zdrojem trombů jsou křečové žíly dolních končetin a malá pánve. V oblasti žilních chlopní se v důsledku stagnace krve postupně vytváří parietální trombus, který je zpočátku připojen k subendoteliálnímu žilnímu obložení. Jak roste, část trombu se rozpadá a je poslána do pravého srdce a plic, kde způsobuje tromboembolismus plicní arterie nebo jejích větví.

Mechanismus vývoje PE

Prostřednictvím pravé síně a pravé komory vstupuje trombus do kmene plicní arterie. Zde dráždí receptory, což způsobuje plicní-kardiální reflexe: zvýšená srdeční frekvence, zvýšení minutového objemu oběhu. To znamená, že signál o podráždění receptorů plicní arterie odpovídá zvýšení srdeční aktivity, což je nezbytné pro zatlačení trombu do užších částí arteriální vrstvy a pro minimalizaci následků katastrofy. Tento komplex chorob je již nazýván plicní embolií, jejíž symptomy a závažnost jsou lineárně závislé na velikosti trombu.

V určité oblasti plicní pánve, navzdory pokusům kardiovaskulárního systému o další tlumení trombu, je nutně nutno uvíznout. Výsledkem je okamžitý vývoj systémového arteriolospazmu, průtok krve v postižené oblasti plic je blokován. S masivním PE není možné tlačit velký trombus do malé arterie, a proto se vyvine celková obstrukce.

Výsledkem je zablokování toku krve do hlavních částí plicního oběhu, a proto kyslíková krev neteče do levého srdce - rozvíjí se zhroucení velkého krevního oběhu. Pacient okamžitě ztrácí vědomí v důsledku mozkové hypoxie a šok vyvolaný arytmické srdeční činnost vyvíjí komorových předčasných tepů nebo ventrikulární fibrilace je spuštěna.

Známky masivní a submisivní embolizace

Výše uvedený příklad demonstruje akutní plicní embolii plicní arterie, pomoc, v níž je zřídka možné poskytnout pomoc. Obvykle se podobné klinické situace vyskytují po pooperačním nebo dlouhodobém imobilizovaném pacientovi po prvním vzestupu. Venku to vypadá takto: pacient se zvedá na nohy, kvůli němuž se zrychlí venózní výtok z žil dolních končetin a zvedne se trombus. Na dolní cévní žíle se zvedá a způsobuje tromboembolismus plicní arterie.

Pacient volá v bolestech a šoku, ztrácí vědomí a pády, rozvíjí se fibrilace komor, zastavuje dýchání a začíná klinická smrt. Je pravidlem, že u PE je velmi obtížné potlačit ventrikulární fibrilaci, protože je spojena s hypoxií myokardu. Jeho eliminaci s masivním embolizmem je téměř nemožné, protože pomůže pacientovi s úplnou obstrukcí a rozvoj arytmie je nemožný ani při okamžité exponované diagnóze a zahájení léčby. Míra arytmie je navíc tak vysoká, že klinická smrt se vyvíjí ještě předtím, než se lidé ve stejné místnosti mohou pacienta obrátit na pomoc.

Plicní embolie

V případě mezisoučeného PE je rychlost vývoje symptomů mnohem nižší, ale to nezhoršuje riziko pro život. Zde je oblouk lobární tepny obtušen, a proto počáteční objem léze je mnohem menší. Pacient ostře neztrácí vědomí a arytmie se nevyvíjí náhle. Vzhledem k vývoji reflexních reakcí arteriolospasmu a výskytu šokových příznaků se však pacientův stav zhoršuje, dochází k těžké dušnosti a zvyšuje se závažnost akutního srdečního a respiračního selhání.

Při absenci léčby plicní embolie a nemožnosti trombolýzy je pravděpodobnost smrtelného výsledku asi 95-100%. Příbuzní pacienta by měli pochopit, že takový pacient vyžaduje nouzovou trombolytickou léčbu, a proto není možné zpozdit léčbu SMP. Pro srovnání, s tromboembolizmem větví plicní arterie, kde jsou obaly malého kalibru, pacient může přežít bez lékařské pomoci.

Je to přežít, protože nehovoříme o rychlém zotavení, ale o přežití se současnými narušeními činnosti kardiovaskulárních a respiračních systémů. Závažnost jeho stavu se bude postupně zvyšovat, jak se zhoršuje dyspnoe, hemoptýza a vývoj infarktu-pneumonie. Pokud se objeví tyto příznaky, měli byste okamžitě kontaktovat nemocnici nebo sanitku.

Příčiny PE

Jakýkoliv jev, který vyvolává vývoj trombózy dolních končetin a pánve, stejně jako tvorbu malých krevních sraženin v pravé síni nebo pravé atrioventrikulární ventilu, může způsobit plicní embolie. Příčiny PE jsou následující:

• křečové onemocnění kloubů s flebotrombózou, akutní tromboflebitida bez užívání antikoagulancií;
• paroxyzmální nebo trvalá fibrilace síní bez antikoagulační léčby;
• infekční endokarditida pravého srdce;
• prodloužená imobilizace pacienta;
• traumatické chirurgie;
• dlouhodobý perorální příjem perorálních kontraceptiv;
• onkologické onemocnění ledvin, metastázy podél dolní žíly a ledvin, onkohematologické onemocnění;
• hyperkoagulace, trombofilie, DIC-syndrom;
• nedávné zlomeniny pánve nebo tubulárních kostí těla;
• těhotenství a porodu;
• obezita, metabolický syndrom, diabetes mellitus;
• kouření, vysoký krevní tlak, neaktivní život.

Tyto příčiny mohou vést k tromboembolizmu plicní arterie. Diagnostika a léčba těchto onemocnění, stejně jako použití antikoagulancií, umožňují vyloučit nebo významně snížit riziko PE. Například ve standardech léčby zlomenin během rehabilitace po jejich přilnutí, stejně jako po chirurgických operacích a dodávkách jsou zahrnuty antikoagulancia.

Tyto léky jsou také indikovány u atriální fibrilace a infekční endokarditidy s vegetacemi na srdečních chlopních. Tyto stavy často způsobují tromboembolizmus malých větví plicní arterie, spíše než masivní a submisivní PE. Jsou to stále vážné nemoci vyžadující lékařskou péči. Nejúčinnějšími léky pro prevenci jsou nové perorální antikoagulancia (PLA). Pro jejich přijetí není nutné kontrolovat INR. Mají také trvalý antikoagulační účinek, který nezávisí na výživě, jako v případě léčivého přípravku Warfarin.

Předhospitální diagnostika

Bez ohledu na kvalifikaci zdravotnického personálu v masivní plicní embolii se klinika, diagnóza a léčba vejde do prvních 30 minut, zejména v případě rychlé arytmie a klinické smrti. Poté pacient rychle zemře, ačkoli diagnóza sama o sobě nezpůsobuje pochybnosti. Často se zjišťuje PE ve fázi NSR a hlavní diagnostické příznaky jsou:

• stížnosti na prudce vznikající silnější lisování a šití "dýku" bolesti v hrudi, po které pacient pláče a někdy upadne do bezvědomí;
• náhlý dušnost, silný pocit nedostatku vzduchu a stlačování v hrudi;
• zvýšená srdeční frekvence s vývojem bolesti v srdci, nepravidelný srdeční rytmus;
• náhlý vzhled suchého kašle nejprve na pozadí úplného zdraví a pak s krvavým sputum;
• prudce vyvinutá cyanóza (modro-kyanotická barva) rtů, šedá (zemitá) pleť, otok žil na krku;
• pokles krevního tlaku s masivním nebo prudkým zvýšením krevního tlaku s poddajným a opakujícím se PE, mdloba nebo bezvědomí.

Hlavním účelem diagnostiky s takovými příznaky je vyloučit infarkt myokardu. Pokud EKG nevykazuje příznaky transmurálního infarktu, pak s vysokou pravděpodobností by měl být současný stav považován za PE a poskytovat odpovídající nouzovou péči. V PE lze označit EKG: inverze T vlny a výskyt Q vlny v III. Olově, vzhled S-vlny v I vedení. Jedním z diagnostických kritérií je rozšíření vlny P a růst jejího napětí v počátečním segmentu. Na změny na EKG jsou rovněž „volatile“, která se může změnit v krátké době, což nepřímo potvrzuje PE a snižuje počet průkaznými kritérií ve prospěch infarktu myokardu.

Při opakované plicní embolie příznaky, léčbu a diagnostiku několika dalších, která je spojena s mnohem menším objemu léze. Například, je-li velikost masivní PE trombus je asi 8-10 mm na šířku a 5,6 až 20 cm na délku, s opakující se plíce chybí mnoho malých shluky 1-3 mm. Vzhledem k tomu příznaky jsou mnohem chudší a zahrnují problémy s mírnou až střední intenzity, kašel, někdy s malým množstvím krve hypertenze. Tyto příznaky, zatímco rostoucí napodobit zápal plic nebo progresivní anginu pectoris, zvláště pokud není doprovázen hemoptysis.

Před-nemocniční léčba

léčba Kyslíková terapie zahrnuje 100% kyslíku, s výhodou ventilátor narkotický analgezii (fentanyl nebo morfin povolený neuroleptickou), nefrakcionovaný heparin antikoagulační léčba 5000-10000 IU, trombolýza „streptokinázy 250 000ED“ se předběžné podávání „prednisolon 90 mg.“

Kromě této léčbě plicní embolie, je nutná léčba tekutiny a platba stávajících porušování: defibrilace případně arytmie a srdeční léky s hypotenzí. Tato léčba je vysoce účinná, ale nepomůže zcela rozpustit trombus - vyžaduje si hospitalizaci v jednotce intenzivní péče.

Je důležité si uvědomit, že náklady na chybu v prehospitalové fázi nemusí mít rozhodující význam z hlediska prognózy pro pacienta. Například v případě výskytu EKG se změní typický infarkt na pozadí vzniku plicní embolie, jak je ukázáno omamných anestezie a antikoagulační podobnými léčivy. Harm může způsobit pouze jmenování dusičnanů, což urychlí pokles krevního tlaku.

Pacienta a pracovníků malých a středních podniků také třeba mít na paměti, že při infarktu myokardu s nízkým krevním tlakem (méně než 100 50 mmHg) nebo podezření na plicní embolii nemůže vzít dusičnany. Tak, pomáhat pacienta s plicní embolii v podstatě podobné jako u infarktu myokardu se selháním levé komory proti hypotenze. To znamená, že zaměstnanec SMP objeví více času pro diagnostiku na pozadí spuštěn účinnou léčbu plicní embolie.

Diagnostika plicní embolie v nemocniční fázi

Diagnostika a léčba plicního tromboembolismu v nemocničním stadiu je účinnější než v prehospitalu. To je zčásti čistě statistický závěr, protože vzhledem k masivnímu tromboembolické nemoci často nemají ani dostat do nemocnice v důsledku vysoké úmrtnosti přednemocniční. A v případě submassive plicní embolie, infarkt, zápal plic a recidivující plicní nemoc embolie „dává čas“ pro kvalitní diagnostiku a léčbu. Zjištěné příznaky jsou podobné těm, které se vyskytly během diagnózy v prehospitalové fázi.

Vyloučení infarktu EKG a výskyt příznaků přetížení pravého srdce okamžitě směruje lékaře k PE. Pro potvrzení diagnózy je provedena radiografie, mimořádná laboratorní studie: kvantitativní analýza D-dimerů, troponinu T, KFK-MB, myoglobinu. U PE jsou D-dimery významně zvýšeny při normálním troponinovém indexu (marker infarktu myokardu).

Zlatým standardem pro diagnózu PE je zřídka dostupná metoda angiopulmonografie nebo perfúzního skenování. Je schopen spolehlivě potvrdit nebo vyvrátit diagnózu tromboembolické nemoci, ale takové studie není možné ve většině nemocnic, a to buď z důvodu závažnosti nemocného umírá před tím, než se koná. Pomoc při diagnostice poskytuje také echokardiografie, ultrazvuk dolních končetin, Doplerografie. Je možné provést intraoperační katetrizaci v pravé síni a stanovení tlaku, což potvrzuje plicní hypertenzi.

Nemocniční terapie

Nemocniční léčba PE vyžaduje pečlivé sledování stavu pacienta v jednotce intenzivní péče. Po potvrzení diagnózy je zapotřebí zahájit trombolytickou terapii tkáňovými proaktivátory plasminogenu - "Tenteplase" nebo "Alteplase". Jedná se o nové trombolytické léky, jejichž hlavní výhodou je absence fragmentace trombu. Zmrazují to jako na vrstvu, na rozdíl od streptokinázy.

Trombolytická terapie (TLT) je navržena tak, aby thrombus rozpouštěl, je-li to možné. Nicméně, nemožnost TLB lze provádět chirurgické tromboekstraktsiya - těžkou operaci pacienta v autonomní oběhu, ke kterému je třeba přikročit pouze v případech, kdy pacient je jistý, že umře bez zásahu.

Je důležité poznamenat, že v situaci tak populární u obyvatel SNS neexistuje žádná taková věc jako "pomocná posilující léčba". Je důležité nezasahovat do personálu a provádět lékařské doporučení. Plicní embolie - nemoc, která až do nedávné doby, v případě submassive nebo masivní embolii byl vždy smrtelná a nevyléčitelná.

Všechny události v průběhu léčby se nyní zaměřuje na efektivní trombolýza a intenzivní terapii: adekvátní kyslíkovou terapii, kardiotonické podporu, infuzní terapie, parenterální výživě. Mimochodem, plicní embolie - onemocnění, při kterém každý termín, doslovně „psaný v krvi“, kvůli němuž došlo dříve celkovou mortalitu. Protože jakékoliv pokusy pacienta a jeho rodiny, stejně jako nemotivovaní převody z úřadů a zdravotnických zařízení na naléhání by měl být vypuštěn.