Неотложная помощь при гипертоническом кризе: алгоритм действий, препараты

Артериальная гипертензия (АГ) - непрерывно прогрессирующее заболевание. Оно характеризуется постоянным повышением артериального давления (АД), что при достаточно ответственном отношении пациента к назначенному лечению успешно корректируется приемом лекарственных препаратов. Эпизоды значительного роста цифр АД независимо от интенсивности лекарственной терапии называются кризами. Неотложная помощь при гипертоническом кризе (ГК) должна быть оказана своевременно и в полном объеме для предупреждения серьезных осложнений.

Экспресс-диагностика гипертонического криза

Для определения гипертонического криза достаточно измерить артериальное давление. В общепринятой трактовке такое понятие, как ГК, включает значительное повышение артериального давления с развитием специфической симптоматики. Строгих границ, выше которых повышение АД называется кризом, не существует. Главным критерием является именно связь повышения АД с появлением симптоматики. Типичные симптомы неосложненного ГК, требующие коррекции:

• давящие головные боли;
• потемнение в глазах, покраснение лица;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• появление тошноты, иногда рвоты, давящие ощущения в шее;
• шум в ушах;
• иногда ощущение пульсации в височной области головы.

Появление указанных симптомов вместе с повышением АД, а также их усугубление по мере роста давления говорит о развитии криза и необходимости оказания неотложной помощи. Часто у пациентов высокие значения АД не сопровождаются какими-либо симптомами, особенно при резистентной гипертонии. И наоборот, некоторые пациенты даже при незначительном повышении АД ощущают дискомфорт. Несмотря на это, и первый и второй случай являются примером гипертонического криза и требуют медикаментозной коррекции.

Виды осложнений ГК

Стандарты помощи при гипертоническом кризе – это совокупность действий, методов исследований и назначений лекарственных препаратов, которые должны привести к нормализации значения АД и устранению симптомов. Они зависят от характера возникшего криза, наличия осложнений и этапа, на котором оказывается помощь. Здесь наиболее важным элементом является наличие осложнений, от которых зависят дальнейшие действия. Список осложнений следующий:

• острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН);
• острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ);
• острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
• инфаркт миокарда или острый коронарный синдром (ИМ или ОКС);
• расслаивающая аневризма аорты.

Каждое из указанных состояний сопровождается специфическими симптомами и требует специальной помощи. Для их распознавания следует запомнить некоторые симптомы.

Симптомы ОЛЖН, ОНМК, ОГЭ

При ОЛЖН на фоне высокого АД происходит значительное нарастание одышки, развитие сначала сухого, а после влажного кашля, сильное ощущение слабости. По мере нарастания отека появляется клокочущее дыхание и чувство острой нехватки воздуха, постоянное ощущение неудовлетворенности вдохом. В положении лежа пациенту хуже, при спускании ног и присаживании достигается облегчение самочувствия. Внешне легко заметен цианоз губ, иногда сероватый бледный цвет кожи ног с синюшным оттенком на пальцах, голенях и стопах.

Проявления ОГЭ и ОНМК на начальном этапе практически одинаковы, что вызывает ряд диагностических сложностей. При ОНМК в зависимости от зоны поражения наблюдаются такие симптомы: нарушение речи вплоть до афазии, параличи и парезы конечностей, потеря сознания, нарушение координации, опускание уголка рта и развитие асимметрии лица, реже нарушение глотания.

Инфаркт миокарда

Более 80 % инфарктов миокарда случаются на фоне повышения артериального давления. А потому при кризе вероятность его развития увеличивается. Симптомами этого является появление сильных давящих или жгучих болей в проекции сердца, отдающих в левую руку, под левую лопатку или в межлопаточную область, иногда в область нижней челюсти. Если такие ощущения полностью снимаются приемом нитроглицерина, речь идет о стенокардии на фоне высокого АД. Но если боли не купируются нитратами и длятся более 30 минут, нельзя исключить развитие острого коронарного синдрома или инфаркта миокарда.

Расслаивающая аневризма аорты

При расслаивающей аневризме аорты специфический симптом – это боль, интенсивность которой зависит от значений давления. Чем оно выше, тем более выраженными являются боли в грудной клетке. Они носят характер давящих или жгучих, напоминают таковые при инфаркте, но гораздо большей силы. Специфический симптом – отсутствие реакции на прием нитратов. Также, если АД снижается, значительно уменьшаются и боли.

Важно понимать, что расслаивающая аневризма – это грозное осложнение гипертонического криза. Но оно никогда не возникнет в случае отсутствия аневризмы аорты. Важнее то, что если в момент повышения АД возникает и любой из указанных симптомов, то стандартный для пациента алгоритм действий при гипертоническом кризе меняется. Тогда в короткий срок необходимо обратиться в скорую помощь по поводу осложнения ГК.

Специфика оказания помощи при кризе

Поскольку количество гипертонических кризов огромное, а большинство из них не требуют выполнения сложных диагностических и лечебных мероприятий, широко практикуется доврачебная помощь. При гипертоническом кризе пациент сам купирует его. Но при появлении признаков осложнений или при неэффективности самостоятельного лечения следует обратиться в скорую медицинскую помощь или приемный покой больничного учреждения. Это означает, что при любых осложнениях криза АГ самостоятельное лечение следует исключить и обратиться за специализированной помощью. Но если осложнений нет, и они не появляются в процессе самостоятельного лечения, то пациент может сам успешно купировать повышение АД.

Алгоритм действий пациента при эпизодических ГК

При выявлении симптомов гипертонического криза лечение не начинается незамедлительно. Изначально следует убедиться, что значение артериального давления высокое либо значительно превышает нормальные цифры, при которых ранее самочувствие было комфортным. Если АД высокое, то нужно попытаться успокоиться, занять удобное положение (желательно лечь) и после исключения указанных выше осложнений принять лекарственные препараты, рекомендованные врачом.

Что делать при гипертоническом кризе, если он возникает впервые или врачебных рекомендаций нет? Нужно принять препарат «Каптоприл» или «Нифедипин», а если таковых лекарств нет, то обратиться в СМП. При простом гипертоническом кризе «Каптоприл» - это универсальное лекарственное средство, которое противопоказано только при хронической почечной недостаточности, развитии аллергии, при беременности и кормлении грудью. Он принимается сублингвально: таблетка или ее часть рассасывается под языком. Его действие начинается через 7-10 минут после приема, а пик наступает через 30 минут.

При повышении АД на 20 mmHg выше нормального следует принять 12,5 мг, выше 40 mmHg – 25 мг. При недостаточной эффективности лекарства нужно повторить прием через 15-30 минут. Вместо «Каптоприла» отлично подходит «Нифедипин» 10 мг. При повышении не более чем на 20 mmHg можно принять 5 мг, при росте АД на 40 mmHg и более – 10 мг. Таблетка рассасывается под языком и работает быстрее «Каптоприла». Прием может сопровождаться неприятными, но безопасными побочными эффектами: покраснением лица и чувством жара в щеках и шее, покраснением склер глаз.

Указанные препараты являются самыми простыми для оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе. Они могут приниматься вместе, но эта тактика при нечастых повышениях АД неправильна. Любые препараты рекомендуется применять изолированно, в данном случае нужно использовать какой-то один из них.

При отсутствии эффекта от лечения или при появлении признаков осложнений следует обратиться в СМП. Если в течение 60 минут давление снизилось на 15-20 % от исходного высокого, то такой исход считается оптимальным. Более высокая скорость самостоятельного снижения АД увеличивает риск развития гипотонии и осложнений криза.

Важно понимать, что указанные препараты при гипертоническом кризе применяются потому, что являются самыми безопасными, хотя «Каптоприл» противопоказан беременным и кормящим. «Нифедипин» же может использоваться беременными женщинами, но кормление грудью рекомендуется прекратить. В случае применения «Нифедипина» пожилыми людьми следует помнить, что он противопоказан при наличии стенокардии из-за того, что способен провоцировать появление болей в ишемизированном сердце.

Тактика пациента при привычных ГК

У пациентов с гипертонической болезнью с кризовым течением тактика купирования ГК отличается и должна основываться на рекомендациях лечащего врача. Алгоритм купирования криза включает определение симптомов, исключение признаков осложненного криза и прием препаратов.

Важно то, что неотложная помощь при гипертоническом кризе очень зависит от наличия или отсутствия осложнений. Если таковые определены, то необходимо сразу обратиться в СМП. Если осложнений нет, ГК можно купировать самостоятельно такими препаратами, как: «Каптоприл», «Нифедипин», «Моксонидин», «Клонидин», «Пропранолол».

Таблетки «Моксонидин» достаточно быстро снижают АД после приема внутрь. Но максимальная суточная доза - всего 0,6 мг.

«Клонидин» работает еще быстрее, но менее безопасен. Он принимается внутрь по половинке или 1 таблетке. Доза выбирается самостоятельно в зависимости от текущих цифр АД и основывается на опыте предыдущего применения лекарства.

«Пропранолол» - это препарат, который за счет снижения пульса и сердечного выброса помогает уменьшить значение АД. Он противопоказан при наличии астмы или среднетяжелого ХОБЛ, при атриофентрикулярной блокаде и при брадикардии, беременности и лактации. Таблетки принимаются внутрь и могут комбинироваться только с «Нифедипином» или «Каптоприлом».

«Моксонидин» можно принять вместе с «Каптоприлом», а «Клонидин» не рекомендуется комбинировать с другими лекарствами из-за риска сильного снижения АД.

Частые кризы – это сигнал малоэффективной схемы базисного лечения АГ. Это значит, что либо подобрана не самая правильная схема постоянной терапии, либо пациент допускает отклонения от рекомендаций врача. При таком состоянии, как неосложненный гипертонический криз, лечение считается эффективным, если симптоматика постепенно ослабевает и пропадает, а АД уменьшается примерно на 20 % в час. Отсутствие эффекта от принятых мер или ухудшение самочувствия является сигналом того, что необходимо вмешательство СМП.

Тактика СМП при гипертоническом кризе

Неотложная помощь при гипертоническом кризе зачастую оказывается сотрудниками СМП и включает следующие звенья: первичный осмотр, выявление жалоб и характера повышения АД, лекарственного анамнеза, инструментальная диагностика (ЭКГ), непосредственно лечение, госпитализация или оформление активного посещения.

Фельдшер или врач СМП выясняет скорость повышения АД, по состоянию пациента исключает или подтверждает наличие осложнения гипертонического криза, выбирает тактику его купирования. Лекарственные препараты, которые можно использовать для снижения АД, присутствуют в стандартах оказания медицинской помощи службы СМП. Они доказали свою эффективность и отличаются безопасностью при квалифицированном использовании.

Сотруднику СМП следует рассказать свой лекарственный анамнез: какие лекарства были наиболее эффективными, а какие имели недостаточный эффект. Это позволит исключить назначение лекарственных средств, которые малоэффективны у конкретного пациента. Врач или фельдшер СМП чаще использует инъекционные препараты. Уколы при гипертоническом кризе отличаются высокой скоростью снижения АД и лучшим контролем относительно дозирования, а также позволяют эффективно бороться с большинством осложнений.

Внутривенные гипотензивные препараты

В инъекционной форме присутствуют такие лекарства, как «Сульфат магния 25 %», «Клонидин», «Тахибен» или «Эбрантил», «Фуросемид». Первый может использоваться только в случае острой гипертонической энцефалопатии и при эклампсии беременных. «Клонидин» - препарат для быстрого снижения высокого АД, в том числе и при осложненных кризах. «Тахибен» и «Эбрантил» содержат лекарственное средство урапидил, который купирует и неосложненные кризы, и осложненные. Выбор между «Клонидином» и препаратами урапидила зависит от лекарственного анамнеза пациента и отдается на усмотрение медицинского работника.

Статистические данные по гипертонии

Согласно медицинской статистике, гипертонической болезнью страдает более половины людей старше 45 лет, и у 17-25 % из них из-за нерегулярного приема препаратов или неэффективной терапии наблюдаются гипертензивные кризы чаще одного раза в квартал. И 7-11 % всех гипертонических кризов приводят к осложнениям, которые угрожают непосредственно жизни пациента. У мужчин в возрасте старше 55 лет и женщин старше 60 лет частота осложненных кризов составляет 12-16 % , а от 75 лет - 30-35 %.

Из 100 человек старше 45 лет более 50 страдают гипертонической болезнью, из них около 10 пациентов отмечают появление гипертонического криза чаще 1 раза в 3 месяца, причем у одного из них криз осложняется. В масштабах государства это огромные цифры, воздействуя на которые можно добиться снижения частоты развития осложнений при кризах и, соответственно, смертности населения. Потому для уменьшения количества осложнений гипертонии необходимо дать четкие инструкции по оказанию неотложной помощи при гипертоническом кризе и выбору оптимальной тактики пациента.